Giấy thỏa thuận về việc bồi thường đất để lập hồ sơ sử dụng đất

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY THỎA THUẬN 1 Mẫu này được ban hành kèm theo Quyết định số: 58 /2004/ QĐ-UB ngày 15/3/ 2004 của Ủy ban nhân dân thành phố.
Về việc bồi thường đất để lập hồ sơ sử dụng đất
- Tôi tên là : 	sinh năm :	
Chứng minh nhân dân số : 	do :	
cấp ngày : 	tháng	năm	
Địa chỉ thường trú :	
- Tôi có lập hồ sơ xin sử dụng đất để xây dựng trên phần đất :
. Diện tích : ............................ m2
. Thuộc thửa :	Tờ bản đồ số 	bộ địa chính	
- Ranh giới, diện tích khu đất được xác định theo “Bản đồ hiện trạng vị trí đất tỷ lệ 1/500 số : ngày	tháng	năm	
do đơn vị đo đạc lập là 	
- Nguyên phần đất do người đang quản lý sử dụng có tên là :
. Ông (Bà):	sinh năm :..................
. Chứng minh nhân dân số :	 do :	
 cấp ngày :	tháng	năm	
. Địa chỉ thường trú :	
- Chúng tôi cùng thỏa thuận thống nhất để Ông (Bà):	
lập hồ sơ xin sử dụng .................... m2 đất nêu trên. Khi có quyết định giao đất (hoặc cho thuê đất) của cơ quan có thẩm quyền cho Ông (Bà) :
.Chúng tôi sẽ tự chịu trách nhiệm thỏa thuận và giao nhận tiền bồi thường bằng giấy xác nhận hoàn tất việc bồi thường giữa hai bên.
Bên lập hồ sơ sử dụng đất
 (ký và ghi rõ họ và tên)
Bên có đất
(ký và ghi rõ họ tên)
Xác nhận của Ủy ban nhân dân phường (xã, thị trấn) nơi có đất
(xác nhận chữ ký)