Biên bản nghiệm thu thiết bị đến hiện trường

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Địa điểm, ngày...........tháng...........năm200....	 
BIÊN BẢN SỐ................
BIÊN BẢN NGHIỆM THU THIẾT BỊ ĐẾN HIỆN TRƯỜNG
(Theo phụ lục 5A ban hành kèm theo nghị định số 209/2004/NĐ-CP)
CÔNG TRÌNH: GIAXAYDUNG
1. Tên lô hàng: ................................................................................................
Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
a) Đại diện Chủ đầu tư: GIAXAYDUNG
Họ và tên............................ chức vụ ...................
Họ và tên............................ chức vụ...................
b) Đại diện Tổng thầu EPC: Tổ hợp Tổng thầu EPC (do abc làm lãnh đạo tổ hợp)
Họ và tên............................ chức vụ ....................
Họ và tên............................ chức vụ....................
c) Đại diện Tư vấn giám sát của Tổng thầu EPC: ...................................
Họ và tên............................ chức vụ ...................
Họ và tên............................ chức vụ...................
d) Đại diện Nhà thầu cung cấp thiết bị: .................................................
Họ và tên............................ chức vụ ...................
Họ và tên............................ chức vụ...................
Thời gian nghiệm thu:	
Bắt đầu : .......... ngày.......... tháng ......... năm......... 
	Kết thúc : .......... ngày.......... tháng......... năm..........
Tại: ................................................................
Hội đồng tiến hành đánh giá:
a) Căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu.
- Vận đơn vận chuyển hàng hoá bằng đường thuỷ, đường bộ hoặc đường hàng không.
- Phiếu đóng gói chi tiết xác định nội dung mỗi kiện hàng.
- Chứng chỉ chất lượng, trọng lượng và số lượng của Nhà chế tạo.
- Chứng chỉ giám định của cơ quan giám định độc lập.
- Chứng chỉ xuất xứ hàng hoá do phòng thương mại của nước xuất khẩu cấp
- Các tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật kèm theo.
	b) Chất lượng thiết bị:
	...............................................................................................................................
................................................................................................................................
c) Khối lượng/ số lượng thiết bị: Bản phụ lục PL số … kèm theo.
	d) Các ý kiến khác:...............................................................................................
	................................................................................................................................
	................................................................................................................................
Kết luận: 
…………………………………………………………………………….....	
……………………………………………………………………………………..
ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ
(Ký tên, ghi rõ họ tên,
 chức vụ, đóng dấu)
TỔNG THẦU EPC
ĐẠI DIỆN TỔNG THẦU EPC
(Ký tên, ghi rõ họ tên,
 chức vụ, đóng dấu)
ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT
TỔNG THẦU EPC
(Ký tên, ghi rõ họ tên,
chức vụ, đóng dấu)
NHÀ THẦU CUNG CẤP THIẾT BỊ
ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU 
CUNG CẤP THIẾT BỊ
(Ký tên, ghi rõ họ tên,
chức vụ, đóng dấu)
PHỤ TRÁCH KỸ THUẬT NHÀ THẦU
(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ)
Hồ sơ nghiệm thu thiết bị đến hiện trường gồm có: 
Biên bản nghiệm thu thiết bị đến hiện trường ABC.
Các tài liệu làm căn cứ để nghiệm thu theo mục 4a).